Защита прав застрахованных в системе омс

Защита прав застрахованных в системе омс

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

(п. 4 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

(часть 3 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

(часть 4 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Защита прав застрахованных в системе омс

  • Полис ОМС — получение и замена
  • Проверка полиса
  • Замена страховой компании
  • Прикрепление к поликлинике
  • Личный кабинет
  • Справочники
  • Горячая линия
  • Главная
  • Система ОМС
  • Система ОМС– Порядок защиты прав застрахованного по ОМС

Федеральным закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права и обязанности застрахованных по ОМС лиц, согласно которому они имеют право на:

1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования;

— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

Читайте также  Пенсия женам военных после смерти мужа

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В случае возникновения трудностей или отказа в получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в Москве, вы можете обратиться к должностному лицу медицинской организации (главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением), в чью компетенцию входит охрана прав и свобод граждан, обратившихся за медицинской помощью в подведомственное ему учреждение.

Если на уровне медицинской организации проблему решить не удалось — обращайтесь устно либо письменно в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работают страховые представители, задача которых — сопровождение застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи. Здесь вам предоставят справочную информацию по вопросам ОМС, осуществят информационное сопровождение при оказании медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиту ваших прав и законных интересов в сфере ОМС, в случае необходимости организуют экспертизу качества медицинской помощи.

В случае неудовлетворенности работой СМО по вашему вопросу, обращайтесь в Московский городской фонд ОМС: с устным обращением по телефону контакт — центра , письмом непосредственно в адрес МГФОМС: 127473, г. Москва, ул. Достоевского, дом 31, к.1А, либо заполнив на сайте. Все обращения рассматриваются в обязательном порядке, по каждому дается устный или письменный ответ.

Также вы можете обратиться устно или письменно в Департамент здравоохранения города Москвы, либо, в зависимости от места проживания в столице или расположения медицинской организации, в окружные Дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы.

Если же на городском уровне ваш вопрос решен не был, обращайтесь в федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Защита прав застрахованных в системе омс

Защита прав и законных интересов граждан, застрахованных по ОМС

Защита прав и интересов застрахованных граждан является приоритетным направлением деятельности компании. Активное содействие в реализации прав и интересов застрахованных оказывает отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных.

Система защиты прав и законных интересов граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в АО «Чувашская МСК» включает в себя:

• информирование в системе ОМС (индивидуальное и публичное);

• проведение социологических опросов населения;

• доступность страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования;

• защиту персональных данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;

• работу с жалобами и обращениями граждан (телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа страховых представителей в медицинских организациях);

• контроль за объемами и качеством медицинской помощи, который включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Защита прав и законных интересов граждан в сфере действия закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» начинается с информирования каждого отдельного человека о его правах и обязанностях. И в первую очередь о его праве на получение бесплатной медицинской помощи.

Мы используем индивидуальные и публичные формы информирования. В рамках индивидуального информирования АО «Чувашская МСК» выпускает памятки, брошюры, календари, осуществляет личный обзвон застрахованного лица, направляет письменные обращения по адресу регистрации. Публичное информирование включает в себя выступления в средствах массовой информации, поддержку сайта компании, размещение информации на стендах в медицинских организациях, рекламных баннерах.

Основные задачи защиты прав застрахованных:

• обеспечение гарантированного объёма при надлежащем качестве медицинской и лекарственной помощи;

• обеспечение доступности медицинской помощи;

• оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими субъектами медицинского обслуживания;

• обеспечение правовой и социальной защиты пациентов.

Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав граждан путём:

• оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Территориальной программой ОМС и договорами обязательного медицинского страхования граждан;

• информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи;

• рассмотрения претензий пациентов на качество оказанной медицинской помощи и условий её предоставления;

• выяснения причин и условий, ущемляющих права граждан при получении медицинской помощи;

• возмещения ущерба здоровью пациента в досудебном порядке в виде страховой выплаты после медицинской экспертизы;

• защиты интересов застрахованных граждан в суде.

В случаях неудовлетворенности оказанной медицинской помощью (отказ в приеме, несвоевременное предоставление медицинской помощи, предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, оплата медицинских услуг, которые получены по полису обязательного медицинского страхования и проч.) в медицинских организациях, застрахованные лица могут обратиться:

• лично в любой офис компании на территории Чувашской Республики;

• лично в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных по адресу: г. Новочебоксарск, ул. Комсомольская, 21;

• по телефонам «горячей линии» АО «Чувашская МСК» (8352) 73-04-42, 8-800-201-95-46 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря);

• по телефону «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики 8-800-770-09-55 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря).

Права и обязанности застрахованных лиц

В соответствии со ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1. предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Права застрахованных в системе ОМС — Юридическая поддержка граждан

У родителей детей с редким тяжелым или онкологическим заболеванием есть возможность обратиться к нам за бесплатной консультацией и юридической поддержкой в рамках программы «Детское право».

Юристы страховой компании проконсультируют Вас по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи детям.

В случае необходимости мы:

  • проведем правовой анализ Вашего случая;
  • предоставим письменную правовую позицию и рекомендации;
  • подготовим обращения в медицинские организации, Минздрав, прокуратуру, врачебную комиссию и другие организации;
  • будем сопровождать Вас в суде.

Для получения поддержки в рамках программы Вам необходимо направить письменное заявление на адрес электронной почты: office-oms@alfastrah.ru или оформить заявление лично в любом пункте выдачи полисов ООО «АльфаСтрахование-ОМС».

Информация об адресах и режиме работы пунктов выдачи полисов размещена на официальном сайте нашей компании https://www.alfastrahoms.ru/ в разделе интересующего Вас филиала.

Читайте также  Срок регистрации права собственности на недвижимое имущество 2018 дду после подписания акта

К заявлению необходимо приложить документы:

  • полис обязательного медицинского страхования ребенка;
  • документ, удостоверяющий статус законного представителя ребенка;
  • медицинскую документацию, подтверждающую диагноз ребенка;
  • документы о присвоении инвалидности (если ребенок является инвалидом);
  • предыдущие обращения в суд, Минздрав, врачебную комиссию, медицинские организации и ответы на них (при наличии).

Государство законодательно гарантирует застрахованным гражданам получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи в системе ОМС в объеме базовой / территориальной программ ОМС.

1. бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями (медицинскими учреждениями) при наступлении страхового случая:

  • на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС;
  • на территории субъекта РФ, в котором выдан медицинский полис ОМС, в объеме территориальной программы ОМС;

2. выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС;

3. замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства;

4. выбор медицинской организации как на территории страхования, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает гражданин, из медицинских организаций, участвующих в реализации базовой / территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством РФ;

5. выбор врача, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством РФ;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7. возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей страховой медицинской организацией и / или медицинской организацией, в соответствии с законодательством РФ;

8. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

9. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Для получения консультации по вопросам обеспечения полисами ОМС или оформления жалобы на оказанную медицинскую помощь, а именно на:

  • качество лечения;
  • организацию работы медицинского учреждения;
  • этику и деонтологию медицинских работников;
  • отказ в медицинской помощи по программам ОМС:
    • непредоставление консультативно-диагностической помощи по направлению лечащего врача;
    • отказ в постановке на плановую госпитализацию по направлению лечащего врача;
    • несоблюдение сроков ожидания предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС и др.
  • взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
  • приобретение за счет средств пациента лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой ОМС перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения в условиях стационара;
  • выбор или замену СМО.

Любой застрахованный гражданин имеет право и возможность обратиться в филиал страховой медицинской компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором им был получен полис ОМС, письменно либо устно (личный прием в офисе, по сети интернет, по телефону «горячей линии»).

С целью формирования страховой компанией качественного конструктивного ответа, застрахованным гражданам рекомендуется оформлять жалобы в письменном виде. Направить в страховую компанию письменное обращение (жалобу) может как сам застрахованный гражданин, так и его представитель. Если жалоба касается качества медицинской помощи, то, на основании фактов данной жалобы, страховой компанией будет проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной гражданину, причем, проведение данной экспертизы не зависит от срока, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Необходимо знать, что:

1. Срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня регистрации данного обращения в страховой медицинской компании, так как процедура ЭКМП включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, в соответствии с п. 2 ст.12 Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

2. В случае направления жалобы на качество оказанной гражданину медицинской помощи не самим застрахованным гражданином, а его представителем (за исключением законных представителей), результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по данной жалобе, не могут быть разглашены (переданы) обратившемуся лицу (представителю) без письменного согласия самого застрахованного гражданина либо его законного представителя. Это связанно с обязанностью страховой компании гарантировать сохранность и конфиденциальность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также с учетом положений ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о врачебной тайне». Предоставление результатов ЭКМП в данной ситуации возможно лишь перечню лиц, в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Все интересующие вопросы, связанные с работой системы обязательного медицинского страхования, всегда можно задать по телефону круглосуточной поддержки граждан, застрахованных в любом из филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 8 800 555 10 01 (звонок бесплатный на территории РФ) или по адресам электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных:

  • Брянский филиал — BryanskZPZ@alfastrah.ru
  • Краснодарский филиал — KrasnodarZPZ@alfastrah.ru
  • Мурманский филиал — MurmanskZPZ@alfastrah.ru
  • Новгородский филиал — VNovgorodZPZ@alfastrah.ru
  • Тверской филиал — TverZPZ@alfastrah.ru
  • Тульский филиал — TulaZPZ@alfastrah.ru
  • Челябинский филиал — ChelyabinskZPZ@alfastrah.ru
  • Филиал «АсСтра»— RostovZPZ@alfastrah.ru
  • Филиал «Сибирь» — KemerovoZPZ@alfastrah.ru
  • Ханты-Мансийский филиал — HantyMansijskZPZ@alfastrah.ru
  • Омский филиал — OmskZPZ@alfastrah.ru
  • Тюменский филиал — TumenZPZ@alfastrah.ru
  • Филиал «Башкортостан»— UfaZPZ@alfastrah.ru

Работа с обращениями граждан в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими данную работу.

В каждом филиале нашей компании организована и работает служба защиты прав застрахованных, руководители и сотрудники которой в максимально короткие сроки рассмотрят любое (устное / письменное) обращение застрахованного гражданина и дадут компетентный ответ, с учетом территориальных (субъекта РФ) особенностей организации медицинской помощи в системе ОМС и территориальной программы ОМС.

Юридическая поддержка

Граждане, имеющие медицинский полис ОМС компаний: , , ООО МСК «АсСтра» ООО СМО «Сибирь», ОАО СМК , , объединённые под единым брендом , могут получить следующие виды юридической поддержки:

  • Предоставление бесплатной юридической помощи застрахованным гражданам. Юридическое заключение предоставляется после рассмотрения письменной жалобы застрахованного и проведения экспертизы качества медицинской помощи (при наличии оснований).
  • Помощь в подготовке исковых заявлений по фактам нарушения прав застрахованных в системе ОМС.

По вопросам предоставления юридической консультации Вам необходимо позвонить в страховую медицинскую организацию Группы «АльфаСтрахование», выдавшую Вам полис ОМС. Контактные телефоны Вы можете найти в разделе Филиалы или в «Памятке застрахованному», которая выдается на руки каждому застрахованному при оформлении полиса ОМС.

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

ГАРАНТ:

См. комментарии к статье 16 настоящего Федерального закона

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

Информация об изменениях:

Пункт 4 изменен с 1 января 2021 г. — Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. N 430-ФЗ

Изменения применяются к правоотношениям, возникающим в процессе формирования бюджета ФФОМС, базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальных программ обязательного медицинского страхования, формирования и установления тарифов на оплату медицинской помощи на 2021 год и последующие годы

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в пункт 5 части 1 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

Информация об изменениях:

Пункт 6 изменен с 1 января 2021 г. — Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. N 430-ФЗ

Изменения применяются к правоотношениям, возникающим в процессе формирования бюджета ФФОМС, базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальных программ обязательного медицинского страхования, формирования и установления тарифов на оплату медицинской помощи на 2021 год и последующие годы

6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

Читайте также  Прожиточный минимум пенсионера московской области с 1 мая 2018

ГАРАНТ:

См. Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные ФФОМС 30 декабря 2011 г.

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

ГАРАНТ:

См. Методические рекомендации о возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, направленные письмом ФФОМС от 12 апреля 2012 г. N 2490/30-3/и

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в пункт 3 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ часть 3 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ часть 4 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в часть 5 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в часть 6 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Защита прав получателей страховых услуг.

Защита прав получателей страховых услуг осуществляется в досудебном порядке путем направления претензии в страховую организацию согласно контактным данным, указанным в разделе «Контакты», либо в судебном порядке, путем направления заявления в соответствующие судебные органы.

Способы и адреса для направления обращений застрахованных лиц в орган, осуществляющий полномочия по контролю и надзору за деятельностью страховой организации, в саморегулируемую организацию

Обращение застрахованных лиц в орган, осуществляющий полномочия по контролю и надзору за деятельностью страховой организации:

ООО «СМК РЕСО-Мед» находится под контролем и надзором Центрального банка Российской Федерации (Банка России).

На основании Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» Центральный банк Российской Федерации (Банк России) рассматривает обращения, связанные с осуществлением страховыми организациями страховой деятельности.

В Банк России можно обратиться:

  • В письменной форме, направив обращение на почтовый адрес. Почтовые адреса Банка России и его территориальных отделений размещены на официальном сайте Центрального банка Российской Федерации (Банка России) в сети «Интернет» по адресу: https://www.cbr.ru/contacts/.
  • В электронной форме, заполнив обращение в режиме онлайн по адресу: https://www.cbr.ru/contacts/.

Вся информация о способах и адресах для направления обращений в Центральный банк Российской Федерации (Банк России) размещена на официальном сайте Центрального банка Российской Федерации (Банка России) в сети «Интернет» по адресу: https://www.cbr.ru/contacts/.

Обращения застрахованных лиц в орган, осуществляющий полномочия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования:

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» контроль за деятельностью ООО «СМК РЕСО-Мед» осуществляется Территориальными фондами ОМС.

В Территориальные фонды ОМС можно обратиться в письменной форме, направив обращение на почтовый адрес Территориального фонда или в электронной форме.

Электронные и почтовые адреса для направления обращений граждан размещена на официальном сайте Федерального фонда ОМС в сети «Интернет» по адресу: http://www.ffoms.ru/system-oms/territorial-funds/.

Обращение застрахованных лиц в саморегулируемую организацию:

ООО «СМК РЕСО-Мед» является членом Всероссийского союза страховщиков – саморегулируемой организации на страховом рынке (ВСС (СРО)).

В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 13.07.2015 N 223-ФЗ «О саморегулируемых организациях в сфере финансового рынка» ВСС (СРО) рассматривает обращения застрахованных лиц, включая обращения в отношении своих членов.

В ВСС (СРО) можно обратиться:

  • в письменной форме, направив обращение на почтовый адрес: 115093, г. Москва, ул. Люсиновская, д. 27, стр. 3.
  • в форме электронного документа, направив обращение на электронный адрес: mail@ins-union.ru.

Вся информация о способах и адресах для направления обращений в ВСС (СРО) размещена на официальном сайте ВСС (СРО) по адресу: https://ins-union.ru/vss/contacts/.

Порядок рассмотрения обращений определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации и внутренними документами саморегулируемой организации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: